L'inserimento di un servizio per immigrati all' interno di una U.O di Malattie Infettive ha richiesto impegno di personale e di ore dedicate al di fuori dell' orario effettivo di ambulatorio.
I problemi emersi non riguardavano tanto gli aspetti diagnostico-terapeutici, quanto la gestione complessiva del paziente con tutti i problemi connessi allo stato di immigrato, in particolare se la prostituzione ne rappresentava la connotazione più evidente.
Si e' ravvisata la necessità di coinvolgere altri operatori che aiutassero il medico nel problema della traduzione (lingua, e cultura del paese d' origine) come anche in interventi mirati alla prevenzione di malattie infettive trasmissibili, in particolare AIDS e MST.
Inizialmente i collaboratori sono stati volontari dell' ospedale, dal settembre de1 1998 mediatori culturali. L'intervento dei mediatori ha rappresentato una svolta qualitativamente importante dal punto di vista dell'offerta; ha corrisposto, almeno in questa fase di rodaggio, ad un maggiore impegno dei medici dedicati ad attività "diverse" da quelle cui erano abituati: formazione dei mediatori, controllo e revisione pressochè costante del loro lavoro.
Il bacino d'utenza dell' ambulatorio immigrati dal 1996 al 1999 è rappresentato in tabella 1: sono elencati, per ogni anno, i nuovi pazienti suddivisi per sesso, N° visite, area di provenienza, scolarità. Solo il 5-7% dei pazienti era in possesso del permesso di soggiorno.
Le risorse impegnate sono state:

1. personale retribuito e non retribuito (tabella 2): per l'anno 1999 e' stato calcolato l' impegno orario degli operatori in rapporto alle attività svolte. Queste sono state classificate in: attività di base, tra cui accoglienza del paziente (medico e mediatore), counseling pre - e post- visita (mediatore culturale), compilazione cartella clinica, visita, richiesta esami e colloquio (medico); attività accessorie, comprendenti verifiche periodiche dei mediatori e formazione; attività collegate, tra cui accompagnamento dei pazienti ed eventuali visite domiciliari (mediatore), corsi di formazione in scuole private e statali, comprese quelle per mediatori culturali (medico); attività di supporto, quale pulizia dei locali o di tipo amministrativo (tabella 3).
2. "immobilizzazioni" tra cui quelle materiali (2 studi medici, uno studio per i mediatori e servizi igienici per gli utenti, 1 computer) ed immobilizzazioni immateriali comprendenti: conoscenze specifiche (prevenzione MST/HIV, uso di software dedicati, verifica periodica dei programmi, valutazione indicatori), documentazione (cartelle cliniche, schede valutazione interventi su modifica del comportamento).
3. finanziamenti. La "gestione" dell' ambulatorio immigrati e' stata supportata prevalentemente dall' ASL 3 di Torino; le due mediatrici culturali, una di nazionalità algerina, l' altra nigeriana, sono state assunte con borsa di studio derivante dal progetto finanziato nell' ambito del Programma Nazionale di Ricerca sull' AIDS, 1997 (ISS, accordo 60A/1.19). Anche il personale amministrativo e' stato assunto con borsa di studio proveniente da altri fondi di ricerca

1. l' impegno orario dal 1996 al 1999 dei vari operatori in rapporto alle diverse attività (di base, collegate, accessorie e di supporto) considerando per il calcolo 45 settimane lavorative/anno (tabella 4).
2. per il 1999, i nuovi pazienti, suddivisi per patologia, che hanno avuto un follow up (tabella 5). Con la voce "altro" sono indicati i pazienti che avevano altra patologia infettiva e/o che si sono presentati un'unica volta in ambulatorio.
3. per il 1999, la spesa di farmaci antinfettivi distribuiti attraverso l' ambulatorio (tabella 6)
4. per il 1999, la spesa per esami (e' stato considerato il valore del ticket per gruppo di esami, in rapporto alla patologia infettiva, tabella 7) per i pazienti che sono venuti un'unica volta e per coloro che hanno avuto follow up, suddivisi per tipo di patologia (tabella 8).

Considerazioni
Tra il 1996 ed il 1999 l' incremento dei pazienti e delle visite e' stato, rispettivamente, del 31% e del 38%. Nella realtà del nostro ambulatorio le aree complessivamente più rappresentate sono state quelle dell' Africa sub - Sahariana e del Nord Africa (tab.1).
Il personale impegnato è andato complessivamente aumentando (tab.2,3,4) con l' inizio dello sviluppo del progetto (settembre 1998), che ha anche coinciso con l' assunzione del primo mediatore culturale (il secondo e' stato assunto nel settembre 1999).
L' inserimento dello psicologo e dello psichiatra ha permesso, grazie anche alla collaborazione dei medici dell' ambulatorio, di iniziare a formare i mediatori sui temi della prevenzione di malattie sessualmente trasmissibili. In pratica confrontando i dati del 1996 e del 1999, l' incremento ore/anno, comprensivo dei differenti operatori, e' risultato del 170%; non giustificato certamente dal più modesto incremento di nuovi pazienti e di visite/anno.
L' impegno maggiore e' riconducibile soprattutto al tempo dedicato alla formazione, revisione costante dei mediatori e controllo del compito che gli era stato affidato. In pratica si e' cercato di costruire un modello utile a sviluppare la figura di un collaboratore che gestisse soprattutto le tematiche relative alla prevenzione ed alla modifica di comportamenti a rischio in soggetti della stessa etnia. Risultati "valutabili" saranno possibili in tempi più lunghi; per ora, si può solo affermare che tale scelta ha le premesse per diventare qualitativamente importante.
I costi per prestazioni effettuate in soggetti senza permesso di soggiorno (sono stati conteggiati solo gli esami ed i farmaci distribuiti attraverso l' ambulatorio), sono riportati nelle tabelle 6-9; riteniamo importante il monitoraggio, alla luce delle recenti possibilità di poter accedere a finanziamenti che ogni regione dovrebbe appositamente predisporre a questo scopo.

Tabelle