Nell'analisi statistica per le variabili di tipo continuo sono state valutate media, mediana, range, percentili ed intervallo di confidenza; i dati sono stati elaborati utilizzando l'analisi della varianza e test non parametrici (test di Mann Withney, di Wilcoxon, di Kruskal Wallis). Per le variabili di tipo categorico l'analisi e' stata condotta con il test del c2 (corretto sec. Yates)

1. Organizzazione del Centro
Il personale responsabile del CREN del Centro OASIS J.B. e' rappresentato da 3 infermieri: Martin Zagre', con compito di supervisore, e Marie Bassole' e Lucie Zongo, direttamente coinvolte nell'assistenza ai bambini.

In particolare l'infermiere supervisore

• gestisce il servizio di Consultazione Generale (visita del paziente, medicazioni, terapia intramuscolare, endovenosa, puntura lombare, incisione/drenaggio ascessi)
• decide il ricovero e la dimissione dal CREN oppure il ricovero in ospedale
• controlla i bambini ricoverati presso il centro e ne decide la terapia in base a protocolli predefiniti (il bambino ricoverato al CREN riceve trattamento antimalarico, antibiotico per via sistemica per 8-10 giorni, antiparassitario ed antibatterico per patogeni intestinali)
• aggiorna i registri dell'attivita' ambulatoriale
• aggiorna le cartelle cliniche dei bambini ricoverati

• insegnano alle mamme come preparare e gestire l'alimentazione del proprio bambino e come scegliere gli alimenti in base alla produzione locale ed al deficit nutrizionale
• valutano quotidianamente peso ed evacuazioni
• compilano la cartella clinica (dati sociodemografici ed anamnestici antecedenti al ricovero) e l'aggiornano su parametri di accrescimento, temperatura, evacuazioni
• aggiornano l'infermiere supervisore sull'evoluzione clinica dei ricoverati
• conducono interventi di educazione sanitaria (nutrizione, malattie infettive in generale, infezioni intestinali, malaria, AIDS) sulle mamme (nonne, zie o fratelli in caso di orfani) dei bambini del CREN interno ed esterno
• controllano che le mamme svolgano correttamente i compiti per cui sono state responsabilizzate (pulizia locali, preparazione del cibo, controllo delle evacuazioni, della temperatura etc.)

2. Attivita' del Servizio di Consultazione Generale
I risultati dell'attivita' dell'ambulatorio dal 12.01.199 al 31. 07. 1999 sono stati ricavati dai registri e dalle cartelle cliniche e sono riassunti in tabelle. Sia i registri che le cartelle sono ben strutturati ; la raccolta dei dati e' tuttavia molto spesso incompleta. In 164 gg lavorativi sono stati visitati 1986 pazienti, con una media di 12,1 pazienti/giorno: di questi il 5.5% e' stato definito grave ed inviato in Ospedale ed il 7% ricoverato presso la struttura del CREN (tabella 1).
Su 1986 pazienti 1319 erano bambini, la maggioranza dei quali (1053) di eta' inferiore ai 4 anni.
Di interesse anche la distanza tra il domicilio dell'assistito ed il Centro: per il 54% dei pazienti era compreso entro 4 km, ma in percentuale discretamente elevata (37,1 %) il percorso era superiore ai 10 km. (tabella 2)
Il 19 % dei bambini visitati in ambulatorio e' stato ricoverato e nella maggior parte dei casi (226/1319) il ricovero era legato a malnutrizione (Marasma, Kwashiorkor o ambedue le sindromi associate); la distribuzione mensile dei casi di malnutrizione non si e' modificata nel periodo di osservazione (VM 11,3%), inoltre il N° medio di ricoveri interni tende ad essere mediamente superiore a quello inviato in ospedale (43.8% vs 37.6%), fenomeno peraltro piu' evidente nel periodo maggio-luglio (tabella 3).
Le patologie infettive di piu' frequente osservazione presso l'ambulatorio, diagnosticate dall'infermieri responsabile, paiono essere, nell'ordine, la malaria (26,2%), le infezioni dei tessuti molli (15,3%) (in prevalenza localizzate agli arti inferiori), seguite dalle infezioni gastrointestinali , delle vie aeree (11,7%) e oculari (3,6%); in molti pazienti, inoltre, risultavano associate piu' patologie (malaria , infezioni gastrointestinali e delle vie aeree). Nell'arco di tempo considerato non pare esistere un trend caratteristico per le differenti infezioni se si eccettuano le infezioni delle vie aeree, piu' frequenti in percentuale ed in valore assoluto nei mesi di febbraio e marzo; la malaria, endemica tutto l'anno in Burkina, ha una incidenza mensile costante anche se da marzo a giugno il numero assoluto dei casi osservati tende essere piu' elevato (tabella 4). Infine per quanto riguarda altre patologie di interesse medico-chirurgico, va segnalata la non infrequente patologia articolare (5,3%) con incidenza pressoche' costante nel periodo in esame, mentre piu' rare sono le patologie di tipo chirurgico ed odontostomatologico (2,6%), eventi per cui il Centro e' consultato piu' per l'aspetto diagnostico che terapeutico (tabella 5)

In sintesi dall'esame dell'attivita' ambulatoriale si evince che:

• il Centro OASIS J.B. serve una zona molto estesa della provincia di Koudougou; il raggiungerlo puo' essere causa di grave disagio per coloro che abitano lontano, in quanto gli spostamenti avvengano prevalentemente a piedi o in bicicletta;
• le cartelle cliniche utilizzate dal Centro sono di buona qualita', ma la raccolta dati e' spesso insufficiente;
• la prevalenza degli assistiti e' rappresentata dai bambini (1319/1986,66.4%), in particolare di eta' inferiore ai 4 anni (80%)
• i pazienti con malnutrizione rappresentano il 17,1% della popolazione infantile e di questi il 43% viene ricoverato al Centro; un numero elevato di bambini (37.6%) e' invece indirizzato all'ospedale di Koudougou
• le patologie infettive di piu' frequente riscontro paiono essere nell'ordine: malaria, infezioni gastrointestinali e delle vie aeree, non raramente in associazione e soprattutto nei bambini con malnutrizione;
• discreta incidenza hanno le infezioni dei tessuti molli, prevalentemente localizzate agli arti inferiori;
• la terapia, sempre empirica per l'impossibilita' di effettuare accertamenti diagnostici, si basa su protocolli codificati che prevedono l'uso di antibiotici e chemioterapici ad ampio spettro

3. Attivita' del CREN interno
Da gennaio a luglio 1999 sono stati ricoverati presso il CREN dell'OASIS JB 99 bambini, le cui caratteristiche clinico epidemiologiche sono raccolte nelle tabelle 6 - 11; molti dati che avrebbero potuto essere desunti dalle schede cliniche erano purtroppo mancanti e di questo ha risentito l'analisi statistica. Da quanto in nostro possesso emerge che nella maggior parte dei casi i piccoli appartengano a famiglie di agricoltori, in cui la poligamia e' molto frequente (40%). Quasi sempre la madre e' casalinga (97,5%), con eta' media di 27 anni, nel 78% dei casi analfabeta e con un numero medio di 3 gravidanze (range 1-11). La malnutrizione pare comparire piu' frequentemente tra i primi nati (55%), dato prevalentemente correlabile all'inesperienza materna, anche se e' ancora ben rappresentata nelle famiglie molto numerose (nel 25% dei casi dopo il 4° figlio) (tabella 6).
Per quanto riguarda le caratteristiche dei bambini, la maggior parte e' nata a termine; l'eta' media e' di 17 mesi (range 5-71mesi); nel 3,6 % sono gemelli e prematuri, mentre l'11,2% dei casi risulta essere orfano di uno dei genitori.
Il peso dei bambini al ricovero e', ovviamente, inferiore a quello minimo di riferimento per l'eta', in particolare il 58% dei ricoverati ha un peso compreso tra 5 e 7 Kg. L'accrescimento medio, durante il ricovero e' risultato di 684 grammi, con incrementi di 27 gr /giorno (tabella 7).
Suddividendo la popolazione ricoverata in due gruppi, bambini con marasma e bambini con Kwashiorkor (K) o K marasmico, si e' osservato che l'eta' apparentemente piu' colpita e' compresa tra 13 e 18 mesi (tabella 8);
Tra i vari cofattori favorenti la malnutrizione nei suoi due diversi aspetti, solo l'alimentazione mista sembra correlarsi in modo significativo alla malattia (p £ .007). Questo dato coincide con il fatto che la sindrome e' piu' rappresentata proprio nella popolazione compresa tra 13 e 18 mesi, periodo che corrisponde alla quasi completa sostituzione del latte nella dieta (tabella 9).
Va puntualizzato che l'alimentazione in uso per il recupero dei bambini appare equilibrata dal punto di vista dell'apporto di protidi, glicidi, lipidi, oltre che di oligoelementi e vitamine. Si basa sull'impiego di farine (miglio, arachidi, soia, granoturco, a seconda delle disponibilita'), latte (soprattutto yogourt), brodo di verdura, frutta, carne o pesce. Tuttavia e' molto difficile calcolare l'apporto calorico giornaliero; il bambino non viene nutrito con il biberon ed e' impossibile verificare la quantita' ingerita, anche perche', molto spesso, la stessa madre approfitta del pasto! I valori medi di accrescimento ponderale, in rapporto all'eta' sono riportati in tabella 10.
Un aspetto, intuibile e confermato dalla valutazione delle cartelle cliniche, e' che l'accrescimento e' significativamente piu' lento nei bambini con Kwashiorkor; in genere il ricupero ponderale si verifica dopo 15-20 giorni dal ricovero e coincide con la risoluzione degli edemi. Nei primi giorni, la perdita di peso di questi bambini e' un dato costante. Alla dimissione il maggior recupero ponderale si osserva nei bambini con solo marasma (VM 870 gr), rispetto a quelli con Kwashiorkor (150 gr); anche l'incremento ponderale giornaliero e' significativamente inferiore nei bambini con malnutrizione piu' grave (tabella 11).
In sintesi:

• la malnutrizione e' piu' frequente tra i primi nati e compare piu' spesso in eta' compresa tra 13 e 18 mesi
• l'unico fattore apparentemente correlabile alla comparsa della malattia e' il passaggio dall'alimentazione a base di latte a quella di tipo misto
• tra i malnutriti, i bambini con Kwashiorkor hanno un accrescimento significativamente minore, oltre che piu' lento
• la dieta appare qualitativamente adeguata, ma non e' possibile calcolare l'esatto apporto calorico; inoltre non viene differenziata e/o potenziata per il trattamento delle forme piu' gravi di malnutrizione

4. Attivita' del CREN esterno
I bambini dimessi dal Centro o non ricoverati perche' ancora in discrete condizioni cliniche vengono seguiti ambulatoriamente. Ogni sette giorni le mamme con i bambini si recano al Centro dove ricevono un quantitativo di latte in polvere sufficiente per la settimana, comunicano con il personale infermieristico su eventuali problematiche del bambino, viene controllato il peso; inoltre, vengono condotti incontri su temi di educazione sanitaria e della prevenzione.
Per ogni bambino viene compilata una scheda clinica; molto spesso, tuttavia, la raccolta dati risulta insufficiente e si perdono nozioni che sarebbe importante conoscere. In base a quanto e' stato possibile verificare, si conferma come anche la popolazione infantile del CREN esterno presenti gravi problemi di accrescimento ponderale; i valori medi del peso al ricovero al CREN, suddiviso per fasce di eta', risultano infatti sempre inferiori ai valori minimi di riferimento per l'eta' (tabella 12)
Una valutazione a campione di alcuni parametri indicativi di accrescimento staturo - ponderale, eseguita su 56 bambini del CREN esterno, ha messo in evidenza come peso, statura e circonferenza cranica siano significativamente differenti tra le fasce di eta' e tendenti all'aumento con il progredire dell'eta', nonostante la gravita' della malnutrizione; l'unico parametro che non si modifica e' la circonferenza del braccio il cui valore, compreso tra 11,8 e 12, 7, e' da considerarsi indicativo di malnutrizione grave (J of Tropical Pediatrics 1969; 15: 243-247) (tabella 13).
In sintesi

• la presenza di malnutrizione anche tra i bambini non ricoverati e' una conferma della tragica situazione socioeconomica di questa zona del Burkina
• gli interventi effettuati su mamme e bambini del CREN esterno appaiono adeguati (colloquio ed istruzione delle madri, fornitura gratuita di latte in polvere)
• insufficiente la gestione "clinica", nel senso che non vi sono i mezzi per intervenire in modo piu' efficace nel trattamento della malnutrizione. Al dato obiettivo del mancato accrescimento, verificabile attraverso la rilevazione periodica del peso, poco o nulla e' possibile fare in piu' di quanto e' gia' in atto, almeno con i mezzi a disposizione
• il personale infermieristico e' attivo e disponibile, ma forse non preparato ad affrontare modifiche di una routine consolidata
• per favorire il cambiamento appare indispensabile il confronto con altre realta' ed a tale scopo sarebbe utile (nella logica della cooperazione) uno stage presso un ospedale torinese (Amedeo di Savoia e Regina Margherita)

Per quanto si riferisce alla scelta di indicatori che valutino i risultati degli interventi proposti, sono a disposizione le cartelle dei bambini su cui e' documentata l'evoluzione clinica degli stessi. Dal confronto con i dati storici (periodo gennaio- luglio 1999, di cui il resoconto ai punti A e B) su tempi di degenza, velocita' ed entita' del recupero ponderale, miglioramento dell'aspetto diagnostico, maggior attenzione alla raccolta dati sulle cartelle cliniche, eventuali risultati relativi ad interventi nutrizionali mirati effettuati durante il ricovero, maggior numero di pazienti trattenuti al centro e non inviati in ospedale, e' possibile rilevare se e' in atto il cambiamento.

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