MCAU -  Ospedale "R. Guzzardi" di Vittoria - ASL 7 - Ragusa

ICTUS(Stroke)

linee guida

Gruppo di Studio sulle Linee Guida S.I.M.E.U.

Royal College of Physicians of Edinburgh (1998) •European ad hoc Consensus Group (1996) •Stroke Council of the AHA (1994,1999)

Ictus significa "colpito", deriva dal verbo latino icere, che significa appunto " colpire". ( Infatti nella tradizione popolare il paziente affetto da un ictus si suole indicare come "colpito" o che " gli ha preso un colpo"). L'ictus, detto anche STROKE in inglese, fondamentalmente è di due tipi: 1) emorragico - per rottura di un vaso cerebrale con conseguente emorragia -. 2) Ischemico, per occlusione trombo-embolica di un vaso cerebrale, con conseguente ischemia dell'area cerebrale interessata.

Grading di Evidenza per Terapie e Procedure Diagnostiche

• Grado A: Studi Clinici controllati e  randomizzati 

• Grado B: Studi Clinici ben condotti ma non  randomizzati 

• Grado C: Conferenze di consenso e /o opinioni, esperienze cliniche di autorità riconosciute nel campo

Nella pratica clinica , tutte le terapie e le procedure proposte o sconsigliate di Grado A e B sono da applicare; quelle di Grado C facoltative.

Fase Extraospedaliera= URGENZA

• Allarme precoce 118 (grado B) 

• ABC (Airway, Breathing, Circulation)

• Parametri vitali (Frequenza cardiaca,Frequenza respiratoria,Pressione Arteriosa) 

• GCS (Glasgow Coma Scale)

• Cincinnati Prehospital Stroke Scale (grado C)

• Somministrare O2 (2L/min) 

• Infondere soluzioni isotoniche (evitare glucosate) 

• Proteggere le estremità paralizzate (Grado C) 

• Assumere atteggiamento prudenziale nel controllo della PA (Grado B) 

• Comunicare l’arrivo del Paziente al Pronto Soccorso
  

Diagnosi in Ospedale

• Diagnosi differenziale – Epilessia, Encefalopatie tossico –metaboliche, Overdose da farmaci,Trauma, Emicrania, Encefalopatia ipertensiva ( Consenso generale -Grado C) 

• Esame neurologico -Definire l’ora di esordio dei sintomi -Quantificare il deficit neurologico (GCS,NIHSS) -Definire il territorio cerebrale coinvolto (Emisferico, Subcorticale, Carotideo, Vertebrobasilare) ( Grado C )
  
  

Indagini Strumentali in Pronto Soccorso

• TC senza m.c. (entro 6 ore non oltre le 24 dall’esordio clinico) Grado A.  Se la TC non è immediatamente disponbibile nel P.S. devono essere descritte procedure per la esecuzione di TC in urgenza •Rachicentesi in caso di elevato sospetto di ESA e TC negativa •Rx rachide cervicale laterale nel sospetto di trauma cervicale e nei pazienti in coma in cui il trauma non può essere escluso.

• ECG in tutti i pazienti per valutare la possibilità di stroke cardioembolico (Grado A)

• Rx Torace per escludere uno scompenso cardiaco e polmonite ab ingestis (Grado A) 

• Esami di Laboratorio ( Emocromo, Piastrine, TP, PTT, Glicemia, elettroliti sierici, Bilirubina, transaminasi, Creatininemia, azotemia, emogasanalisi (nel sospetto di ipossia o in caso di coma) (Grado C) 

Il Trattamento delle Complicanze Mediche acute

• Ipossia tessutale : Sa <92% . – Ossigeno supplementare (2L/min) Grado C

• Alterazioni idroelettrolitiche : Soluzioni isotoniche (80ml/hr o 50ml/hr se ipertensione grave) per mantenere euvolemia –Restrizione di liquidi in caso di iponatriemia da SIADH ( Grado C)

• Ipotensione arteriosa : Correggere l’ipovolemia ( Grado C) 

• Ipertensione Arteriosa:  Non iniziare il trattamento farmacologico nella fase acuta (può peggiorare l’outcome) ( Grado B) . La somministrazione precoce di farmaci antiipertensivi è indicata solo in caso di: INFARTO MIOCARDICO ACUTO, Scompenso cardiaco , Encefalopatia Ipertensiva , Trasformazione emorragica, Nei pazienti che necessitano di Eparina o trombolitici.
  L’Ipertensione nello Stroke ischemico va trattata se Pas >220mmHg (Grado B) con Beta-Bloccanti , Ace inibitori, Alfa 1bloccanti. Evitare Nitroderivati, Calcio antagonisti perché peggiorano l’ipertensione endocranica . L’uso della nifedipina per via sublinguale è inappropriato ( Grado B) . I valori pressori vanno riportati gradualmente a 150-170/85-100 (Grado B) 

• Ipo -Iperglicemia: Trattare sempre l’ipoglicemia . Trattare l’iperglicemia (>300mg/dl), mantenendo la glicemia < 170mg/dl. ( Grado A) 

• Febbre: Uso precoce di antipiretici . Individuazione cause di febbre e trattamento appropriato  (Grado C)

Il Trattamento delle Complicanze Neurologiche acute

• Terapia della Epilessia nello stroke ischemico:  diazepam 5-10 mg in 2 min ev,ripetibili (Grado A) 

• Ipertensione endocranica: –Capo a 30° –Mannitolo  –0.25g/kg in 20 min ogni 4-6 ore (0.5 –2g/Kg nelle emergenze)(Grado C). Il glicerolo e i corticosteroidi sono sconsigliati ( Grado C). Furosemide 40 mg ev (Grado C)

• Intubazione e iperventilazione controllata –PaCO₂ 30-35mmHg : solo in caso di refrattarietà all’osmoterapia – (Grado C) 

• Tentativo di reversibilità dello stroke ischemico: Trombolitici: solo in Trials clinici controllati o rTPa in “intensive care unit” (Grado A)

• Neuroprotettori: nessun beneficio documentato (Grado A) 

• Eparina: non è raccomandata (Grado C) 

• Aspirina: 160 –300mg/die riduce la mortalità e la disabilità a sei mesi ( Grado A)
  
  

Il Trattamento acuto della Emorragia cerebrale

• Terapia di supporto: Sospensione anticoagulanti e antiaggreganti –Assetto coagulativo urgente –Vit K : 1 Fl –Concentrati protrombinici (30U/Kg) + fattore VII 1000 U se INR>1.5 Plasma fresco (150ml/10Kg) (Grado C)

• Trattamento Neurochirurgico indicato : Emorragie Cerebellari > 3cm (Grado C). Emorragie Intracerebrali di medie o grandi dimensioni (50cm3) (Grado B). Aneurismi o malformazioni A-V accessibili chirurgicamente (Grado C) . Non è indicato: –Piccole emorragie intracerebrali (Grado B).Emorragie intracerebrali a GCS 4 (Grado B).Emorragie dei gangli base (Consenso - Grado C) 

Stroke Units

• La presenza di  Unità Operative Multidisciplinari può salvare la vita e migliorare l’outcome di pazienti colpiti da qualunque tipo di stroke ( Grado A)

ATLANTE DEL CERVELLO

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